Esculapio

Soy médico, si lo soy, honestamente no recuerdo el día que tomé la decisión de serlo, ni cómo llegué a la misma. Pero si tengo presente el instante en que vi mi primer paciente, hace 25 años, en mi calidad de estudiante de semiología clínica. Mi primer paciente, fue una mujer de 70 años, delgada y de carácter humilde, estaba hospitalizada y recuerdo el honor que sentí al poder examinarla y que ella confiara en mi mano temblorosa de inseguridad y mi mente con miles de dudas. También recuerdo la tristeza tan profunda que sentí dentro de mí, al quedarme con la manzana que le compré ya que a la mañana siguiente, su cama estaba vacía.

Fue ahí cuando inició mi viaje en ese tren de alta velocidad que imposibilita saltar y que no deja tiempo libre para pensar, si debes seguir adelante, si no solo en la manera de cómo hacerlo y conseguir el tan anhelado trofeo que más que un cartón certificante, es el respeto sin orgullo, de ser parte de ese selecto grupo que inspira la confianza del prójimo con tan alto nivel de altruismo que podría confundirse como prepotencia intelectual.

Pero hoy observo una percepción diferente de mi profesión, tal como veo ese símbolo sagrado conocido como BÁCULO DE ASCLEPIO O BASTON DE ESCULAPIO  “EL VERDADERO SÍMBOLO DE LA MEDICINA” Que se está tirando al olvido por las nuevas generaciones e incluso por la misma sociedad en crisis, que hasta lo confunden con el caduceo de Hermes.

Recordemos qué es el Bastón de esculapio:

Representado por la serpiente enrollada en un bastón, que denota el rejuvenecimiento (por la muda de la piel), la sabiduría, la fertilidad, la salud, la prosperidad y sobre todo la PRUDENCIA  en su actuar, guiado por el principio fundamental de “No hacer daño”

El báculo o la vara de ciprés, árbol considerado sagrado por su longevidad, lo que originó que se le llamara «árbol de la vida Es el símbolo por excelencia de la profesión médica. Tiene, además, un nudo en su extremo superior, que indica las dificultades de la ciencia médica, fracasos y decepciones de la misma, en pro de la humanidad, incluso en detrimento de la propia salud de aquellos que practican tal ejercicio. Este bastón reafirma el liderazgo que debe tener el medico por confianza y convicción a los demás y no por imposición y temor

Hoy la serpiente no actúa con prudencia, si no con miedo, miedo de una demanda médico legal y el bastón ha sido arrebatado de nuestras manos y ahora está en poder de dirigentes y a merced de políticas que intentan hacer de la salud un instrumento productivo en términos económicos.

 

Sexualidad y fibromialgia

 La sexualidad y vida de pareja son problemas y situaciones que comúnmente expresan los pacientes que padecen Fibromialgia, siendo las mujeres quienes más sufren de esta patología, los problemas sexuales hasta con desanimo, nulidad del deseo sexual y dolor en las relaciones íntimas son las quejas más comunes. Las incomprensiones de la pareja aumentan el malestar, el estrés y los síntomas relacionados con esta enfermedad (Fibromialgia), no siendo este síntoma raro, ya que hasta el 80% de las mujeres que sufren fibromialgia pueden manifestar problemas al momento de la sexualidad.

Esta disfunción y perdida de la libido se puede presentar tanto por la patología en si como por la toma del medicamento neuro-modulador que hoy por hoy es la piedra angular para tratar la amplificación dolorosa del sistema nervioso.

Esta circunstancia es sin duda extremadamente dañina para las relaciones de pareja y más cuando la otra persona no conoce la enfermedad que aun algunos la catalogan de mental y emocional, restándole credibilidad ya que no hay alteraciones físicas visibles y las pruebas de laboratorios son normales en la mayoría de los pacientes, aumentando así el distanciamiento afectivo, las separaciones y la frustración en todos los sentidos de la vida misma.

En la fibromialgia podemos observar pacientes donde la fatiga y al cansancio crónico, alteración del sueño, cambios del estado de ánimo, desconcentración y olvidos frecuentes, cefalea, problemas gastro-intestinales modifican de manera muy incisiva el diario vivir y las relaciones interpersonales, siendo la sexualidad de suma importancia y una manera de intercambiar afecto.

 

Cuatro Posibles factores de afectación sexual en pacientes con fibromialgia:

1.         Causas médicas (enfermedad, dolor, desequilibrio hormonal, efectos secundarios de los fármacos)

2.         Causas emocionales (depresión, ansiedad, estrés, problemas de pareja…)

3.         Concepción sociocultural

4.         Dificultad de concentración

 

En algunos casos la paciente puede implementar algunas estrategias negativas, que en vez de mejorar la situación podrían empeorarla, entre las más común hay dos para resaltar;

1) Fingir placer,

2) Aceptar el encuentro para complacer a la pareja por miedo a la separación,

 

Padecer fibromialgia no es sinónimo de imposibilidad para las relaciones sexuales siendo benéfico mantenerlas de una manera constante, adaptándose a la nueva condición del paciente, manteniendo una buena comunicación con la pareja, explorando posiciones cómodas, dando un mayor tiempo al periodo previo al coito, aumentado la disposición a la excitación y en caso de no ser suficiente, buscar ayuda  tanto psicológica, terapia de pareja, sexología, y descartar algunas causas fisiopatológicas en el caso de la mujer Ginecología , abordando posibles patologías que pudieren estar interfiriendo en el goce de una sexualidad óptima.

 

 

Dr Alberto Ramírez García.

Neuromodulación como piedra angular en el tratamiento del dolor neuropático

 

Neuromodulación como piedra angular en el tratamiento del dolor neuropático

 

La neuromodulación  se define como la alteración terapéutica  y  la forma en que el sistema nervioso central y periférico se comunican entre sí  tanto en intensidad de estímulos como en su  nivel de actividad.

Este tratamiento (neuromodulador) se ha venido usando  para el tratamiento de múltiples enfermedades del sistema nervioso entre ellas el dolor neuropático como primea línea de recomendación.

En algesiología (medicina del dolor ) contamos con dos líneas de medicamentos neromoduladores como son ; Antridepresivos y anticonvulsivantes, en nuestro arsenal terapéutico y mayormente usados podríamos nombrar : antidepresivos tricíclicos (ATC), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN, particularmente duloxetina), gabapentina y pregabalina entre otros.

 

El dolor neuropático se define así: “dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial, a nivel central o periférico”, que tiene las siguientes características; se percibe como quemazón, hormigueo o hipersensibilidad al roce o al frío o una reunión de varios de estos síntomas, dolor que es muy característico y michas veces se cronifica

Daré ejemplos de patologías que general dolor neurótico:   síndrome del túnel carpiano, Lesión nerviosa, como ocurre en trastornos que afectan los nervios (como la diabetes mellitus o el herpes zóster [culebrilla]), secuelas de ECV , dolor del miembro fantasma, y muchas otras enfermedades que se cronifican y sensibilizan una o varias partes del cuerpo produciendose este tipo de dolor. El dolor neuropático también puede desarrollarse después cirugías , como mastectomía y torácicas e incluso en herniorrafias por lesión de nervios abdominales , deteriorando la calidad de vida de los pacientes.

 

El dolor neuropático altera de manera importante la salud mental de quien lo padece, entrante además en el circulo vicioso mejor conocido como: “Triada terrible” que se trata de  sufrimiento, insomnio, y tristeza, que como una máquina de poleas, se va retroalimentando sin parar hasta hacer de la vida algo muy difícil.

 

No es raro escuchar pacientes quejarse con el argumento que solo le mandaron medicación para la depresión y ansiedad sin estarlo y por ende aborta el tratamiento, demás el fenómeno de adaptación e inicio de acción del tratamiento que podría demorar hasta 12 semanas para observar algún cambio en el patrón del dolor (neuropático). Es en esta tiempo donde el paciente suele abandonar ya que no verá ninguna mejora per si los efectos adversos típicos de este tipo de sustancias como son; Mareo, somnolencia, boca seca, sensación de pérdida del equilibro y adecuación y adaptación a una nueva condición tanto por la enfermedad como por ingesta crónica  de los neuromuladores.

 

Es importante resaltar que este tipo de medicamentos son usados por otras especialidades médicas tales como; Neurología, neurocirugía y  Psiquiatría que pudiere ordenarlos de manera simultánea, con indicaciones totalmente diferentes y acorde con cada área,  es aquí donde y cuando la palabra INTERDISCIPLINARIEDAD  cobra significado para apuntar a un mismo objetivo, remas hacia el  mismo lado en pro del bienestar del paciente evitando asa sobredosis , duplicidad farmacología y conflictos terapéuticos entre especialistas.

 

En estos últimos años se ha incrementado el temor de usar los neuromoduladores, en especial la Pregabalina, por riesgos de efectos adversos como “Adicción y daño neuronal”, siendo estas dudas muy comunes entre los pacientes, interrogantes que nos llevan a la consulta médica y debemos estar preparados para resolverlas.

Otros efectos secundarios; Baja de libido, ganancia de peso, Aumento del apetito, Alteración de la atención, torpeza, deterioro de la memoria, entre otros

Es importante recordar que todos los medicamentos, terapias, y abordajes medios en general; Tienen riesgos y posibles efectos adversos en su uso e implementación, por eso es que se insiste en que se el personal médico capacitado quien lo haga , siempre iniciando con las menores dosis, evitar polifarmacia, leer las historias de otros colegas tratantes de manera interdisciplinar,   muy pero muy importante educar al paciente pero para esto último hay que estar educado uno mismo como profesional ; “Para poder enseñar hay que saber hacerlo y conocer del tema”.

El mejor medicamento es el que no se toma, pero si estamos enfermos, hay que tomarlos.

 

Dr. Alberto Ramírez García

 

El dolor bajo de espalda o lumbago

El dolor de espalda baja, también conocido como lumbago es una de las causas más frecuente en consultas médicas. Se estima que el 80% de las personas presentará lumbago en alguna etapa de su vida. Puede ser debido a varias causas, desde una simple tensión muscular hasta algo más grave que afecte a nuestra columna.

La Organización Mundial de la Salud señala que la lumbalgia se caracteriza por un dolor en la zona baja o lumbar de la espalda, causada por la afección de la estructura de esta parte del cuerpo. La afección puede comprometer vértebras, discos intervertebrales, músculos, terminaciones nerviosas o ligamentos o varias estructuras de maneja conjunta.

 

¿por qué se produce?

Puede que sea de inicio súbito debido a posiciones prolongadas, axial o por sobrecarga, enfermedad degenerativa o casos más complejos como lesión de discos, o raíces nerviosas, daño medular, o compresiones por tumores entre otras causas

Las zona baja de la espalda está compuesta diferentes y variadas estructuras tales como son; Músculos, tendones, Raíces  nerviosas que pueden estar involucradas en el lumbago de manera individual o un compromiso de varias de estas haciendo de esta patología  de génesis multifactorial. Siendo la obesidad y el sedentarismo  factores determinantes como factor de riesgo para padecer lumbago crónico.

Es importante investigar cuál es la causa del dolor de espalda baja, para tratar de modificarla y así no solo controlar el dolor, sino curar la patología que lo produce para eso hay que visitar al médico para un abordaje profesional, y hacer un diagnóstico claro como primer paso

 

Tres medidas que previenen el dolor de espalda baja:

1.    Posturas adecuadas tanto en la vida diaria como laborales

2.    Actividad física de manera regular

3.    Control de sobrepeso y de la obesidad

 

Tratamientos

Es imperativo Individualizar cada caso, clasificarla en aguda (menos de 3 meses) , crónica (mayor a tres meses) , axial, mixto o con componente radicular asociado, etc, apoyarse en imágenes diagnosticas

Medicamentos para el dolor según el tipo o combinación de estos

Terapia física y rehabilitación,

Posturas adecuadas tanto en la vida diaria como laborales

Física de manera regular

Control de sobrepeso y de la obesidad

Analgesia multimodal

Intervencionismo analgésico si es pertinente

Evaluación por neurocirugía no solo para operar, neurocirugía se encarga además de investigar y abordar el lumbago

Intervenciones quirúrgicas en caso de ser necesarias, como la Fijación Dinámica

¿A qué especialista acudir?

Normalmente en lumbar crónico el tratamiento debe ser en conjunto por Ortopedia, rehabilitación física, Fisioterapia, neurocirugía, medicina del dolor o algesiología, Pudiendo incluir a Salud mental  

Compromiso del paciente en su rehabilitación es de suma importancia, ya que;  “Antes de curar, pregúntale al paciente si está dispuesto a cambiar todo aquello que lo enferma” Hipocrates.

Dr. Alberto Ramírez García

 

Neuralgia pos herpética

 

Se define como aquel dolor tipo ardor, quemazón, tipo descarga eléctrica que permanece después de una infección por herpes zoster. Este dolor puede durar entre meses y años. También llamado culebrilla es una erupción cutánea vesicante y dolorosa causada por el virus varicela-zóster. Este es el mismo virus que causa la varicela.

La neuralgia postherpética es la complicación más habitual del herpes zóster. Afectando los nervios periféricos y la piel, lo que causa un dolor ardiente, esta infección es causada por El virus de la varicela (zóster)

El riesgo de tener neuralgia posterapéutica aumenta con la edad y Principalmente afecta a personas mayores de 65 años. La neuralgia pos herpética, se presenta en la región de  la piel donde se produjo o padeció la infección e forma de vesículas

 Factores de riesgo para neuralgia pos herpética

·         La edad entre las 60 y 70 años es un factor de alto riesgo, tanto de contraer la infección por herpes zoster como de desarrollar una neuralgia pos herpética

·         Paciente inmunocomprometidos ya sea por medicamentos o por enfermedades como el HIV o algunos tipos de cáncer

·         Pacientes con infección severa y dolorosa por herpes zoster tienen un mayor riesgo de desarrollar neuralgia pos herpética.

·         Inicio tardío del tratamiento antiviral contra el herpes zóster

·         Padecer otras patologías como diabetes

 Prevención para desarrollar neuralgia pos herpética

Solo hay dos ítems

1.     Se recomienda vacunar a los adultos mayores de 50 años, incluso si han tenido herpes zóster en dos dosis, con una diferencia de dos a seis meses, la cual tiene una efectividad del 90 % efectivas para prevenir el herpes zóster y la neuralgia postherpética.

2.  Iniciar tratamiento antiviral tempranamente al padecer la infección, antes de la 73 horas de haber presentado los primeros síntomas de herpes zoster

 

tratamientos

No existe hasta la fecha un tratamiento efectivo que controla al 100% una neuralgia pos herpética, siendo necesario un a analgesia multimodal

Siendo los más recomendados; Parches de lidocaína para la piel, Parche cutáneo de capsaicina, neuromodulación oral con antidepresivos y/o anticonvulsivantes

 En algunos casos se recomienda el uso de opioides específicas para dolor neuropatico , Principalmente con acción dual; tipo tramadol y tapentadol que interfiere en la receptación de serotononia y norepinefrina , utilizando las menores dosis posible y por tiempo limitado Intervenciosmo analgésico tal como bloqueo de gasser y del musculo erector de la espina

En caso de sospechar infección por herpes Zoster y/o neuralgia pos herpética es necesario consulta a medico de manera Urgente, para instaurar tempranamente un tratamiento antiviral adecuado y  así disminuir el riesgo de  desarrollar una neuralgia pos herpética , siendo esta una complicación que puede deteriorar la calidad de vida de los pacientes de una manera considerable.

 

Salud mental y dolor crónico

El ser  humano no es solo un  conjunto de sistemas que trabajan entre sí de manera sinérgica e interconectados con intima retroalimentación. El ser humano además se compone de sus experiencias, cultura, gustos, deseos y hasta de traumas y frustraciones que se llevaran guardados en centros específicos cerebrales para ser evocados en situaciones similares con el fin de autoprotección generando una respuesta rápida ante aquel estresor. Pero aquella experiencia guardada en los centros amigdalinos cerebrales además de promover un mecanismo de defensa fisiológico, podría de manera inconsciente enfermarnos hasta el punto de generar patología dolorosa tal como aquellas  amplificadoras de los estímulos incluyendo los álgidos.

Recordemos que el sistema nervioso central tienes entre muchas,  Una función bien específica que es Sentir, Y cuando hablo de sentir me refiero a tanto lo emocional como a lo físico. Siento amor, odio, estrés, frustración y por otro lado placer, dolor, frio o calor. Bien sabido es que hay sustancias llamadas neurotransmisores que actúan y elevan sus niveles en el líquido cefalorraquídeo, en núcleos específicos cerebrales y hasta en el torrente sanguíneo, sustancias involucradas  tanto el estrés como en la génesis del dolor y su amplificación tales como sustancia P y glutamato en la medula espinal. Por otro lado la serotonina presente en niveles altos en momentos de felicidad y alegría, actúa como un analgésico endógeno.

Sería inútil tratar de separar lo inseparable e intentar desmembrar la fisiopatología del dolor crónico dejando lo físico por un lado y lo emocional por el otro, error que se cometió por muchos años degenerando casi siempre a un facilista  y muchas veces errado diagnóstico de hipocondriasis.

El dolor crónico puede conducir a depresión, insomnio y estrés. Revolcando la  autoestima del paciente repercutiendo además en la parte laboral y económica afectando no solo al enfermo, sino también a su núcleo familiar

El dolor y la depresión están en íntima cohesión,   El dolor causar depresión  y La depresión causa más dolor, Creando así un muy bien conocido CIRCULO vicioso difícil mas no imposible de romper, teniendo al tiempo de enemigo.

No es nada raro observar pacientes con dolor  crónico con diagnósticos de ansiedad y depresión, esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar entre otros y de ahí surge la pregunta; Quien fue primero, el huevo o la gallina?, Pregunta sin respuesta certera y universal hasta la fecha.

A mi parecer tenemos dos frentes a tratar; El primero es el abordaje interdisciplinar del paciente con dolor crónico, dándole el protagonismo que merece la salud mental del paciente, tanto con psicología como psiquiatría, y las ayudas de rehabilitación, técnicas  e intervenciones propias del área entre la que se recomienda la terapia cognitiva conductual

 

Lo Segundo es cuidar celosamente de la salud y emocionalidad de nuestros niños y jóvenes estando alertas para evitar violencia y abusos de cualquier tipo para tener futuramente una sociedad de adultos sanos y productivos.

 

“Restarle importancia a la salud mental, psiquis y emociones al paciente con dolor crónico, sería igual que alimentar a un infante sin el calor materno”

Dr. Alberto E Ramírez García